Qual o melhor tratamento para o TDAH?

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Não é a primeira vez que falo aqui sobre TDAH (transtorno do déficit de atenção e hiperatividade), nem a segunda. Se antigamente eu me considerava um entusiasta do diagnóstico e tratamento, hoje em dia tenho que colocar algumas ressalvas na minha empolgação da década passada. Isso acontece pela grande quantidade de casos que tenho atendido com diagnóstico incorreto e ainda por cima, mal medicados.

Pois bem, tendo em vista isso, cabe aqui uma pequena retrospectiva sobre a patologia. O TDAH é uma doença que acomete crianças em idade escolar, com sintomas bastante perceptíveis geralmente a partir dos 5 anos, eventualmente menos. Caracteriza-se por: dificuldade de manter a atenção, hiperatividade motora e impulsividade. Ou seja, via de regra, são crianças distraídas, agitadas e, muitas vezes, explosivas. Essas características não se apresentam de forma uniforme, eventualmente algumas crianças são mais agitadas, outras são mais distraídas. As frases "parece que tem formiga na cadeira" e "só não esquece a cabeça porque está grudada no pescoço" são constantes.

Muitas vezes os sintomas se amenizam após a adolescência. Sim é um quadro que melhora com o tempo. Mesmo assim cerca de metade das crianças com TDAH vai apresentar sintomas na vida adulta. Tornam-se muitas vezes adultos com dificuldade de cumprir prazos, uma tendência importante para quadros depressivos e ansiosos e muitas vezes abuso de álcool e outras substâncias. Como os adultos muitas vezes chegam por conta de outras queixas, geralmente o quadro de TDAH subjacente passa despercebido.

O tratamento não foge à regra; medicação e terapia. Nesse caso, ao contrário de outros, sou um entusiasta do tratamento medicamentoso. Os efeitos são poderosos e consistentes. Mas não tem sido raro ver pacientes obsessivos, ansiosos ou depressivos sendo tratados como TDAH. Os resultados obviamente são ruins, e acabam por defenestrar a imagem dos fármacos utilizados no tratamento correto.

Assim sendo, devemos partir para as evidências científicas. O que de fato presta e o que é embuste, modismo ou pressão da indústria farmacêutica? O estudo mais recente e mais completo é uma meta-análise de 2018. Meta-análise é um estudo que compara diversos estudos estatisticamente para se chegar a uma conclusão mais significativa. São, do ponto de vista estatístico, os estudos mais importantes que existem. Pois bem, essa meta-análise mostra alguns dados interessantes, mas que vão de encontro ao que sabemos.

Em primeiro lugar: todos os medicamentos testados (anfetaminas, metilfenidato, bupropiona, clonidina, guanfacina, modafinila e atomoxetina) foram superiores ao placebo no que se refere à eficácia. Ou seja, são medicações que funcionam de fato para melhorar ao menos parte dos sintomas. Por outro lado, quanto ao efeitos adversos, todas substâncias se mostraram inferiores ao placebo. Ou seja, não são medicações livres de efeitos adversos e não devem ser prescritas de forma disseminada.

Entre as diferentes medicações o estudo conclui que o metilfenidato é a melhor escolha para crianças e adolescentes e as anfetaminas são a melhor escolha para adultos. A modafinila entre adultos foi um fracasso: seu efeito foi pior que o placebo.

Por fim, duas ressalvas. A primeira é que mesmo um estudo bem realizado como esse, publicado no The Lancet deve ser visto com ressalva. A maior parte dos estudos são estudos com 12 semanas de duração, que na vida real é um período que mal dá para ajustar com precisão a dose da medicação. Esse viés, de repercussão fundamental, está inclusive no próprio artigo.

Em segundo lugar, vale salientar que nem todas essas medicações estão disponíveis no Brasil. Temos aqui uma das anfetaminas, a lisdexanfetamina, o metilfenidato, medicação mais utilizada, além de bupropiona, clonidina e modafinila. Não estão disponíveis atomoxetina, guanfacina e algumas outras formulações de anfetaminas disponíveis em outros países.

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